Formulaire de remboursement des produits hygiéniques personnels durables

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Formulaire de remboursement des produits hygiéniques personnels durables

Formulaire de remboursement des produits hygiéniques personnels durables

Formulaire de remboursement - Produits hygiéniques personnels durables

« * » indique les champs nécessaires

Demandeur*
Enfant mineur (si applicable)
Adresse complète*

Le demandeur doit résider sur une base permanente dans la Municipalité de Lantier

Joindre à la présente demande :

  • Preuve de résidence démontrant que le demandeur est résident permanent de la Municipalité de Lantier (ex. permis de conduire, compte de taxes, facture de service, bail, etc.);
  • Factures originales détaillées (ou reçus originaux) indiquant clairement :
    • Le nom du commerçant;
    • La date d’achat;
    • La description des articles;
    • Les montants, taxes et total payé.
  • Document (1) pour identifier l’enfant, sa date de naissance et le lien avec le parent résident soit :
    • Certificat de naissance;
    • Document d’allocation familiale ou allocation canadienne pour enfant.

Produits admissibles

  • Coupes et disques menstruels;
  • Culottes menstruelles lavables;
  • Serviettes hygiéniques lavables;
  • Protège-dessous lavables;
  • Compresses d’allaitement lavables;
  • Sous-vêtements de menstruation lavables;
  • Sous-vêtements avec protection pour l’incontinence lavables;
  • Protection réutilisable pour l’incontinence.
Déposez les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : pdf, jpeg, jpg, png, Taille max. des fichiers : 96 MB.

    Attestation du demandeur

    Je confirme avoir lu la politique de remboursement pour l’achat de produits hygiéniques personnels durables et certifie que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts et complets.

    *En signant cette demande, vous acceptez que les renseignements que vous nous fournissez dans la section identification de la personne qui fait la demande seront traités de façon confidentielle et ne seront communiqués qu’aux seules personnes autorisées à traiter votre demande.